Die Arbeit von Physiotherapeuten basiert auf der Beobachtung und Beurteilung ihrer Patienten. Dazu stehen ihnen zahlreiche Instrumente und Assessments zur Verfügung. Jedoch gibt es bis dato noch keine klaren Vorschriften wie die Dokumentation in der Physiotherapie im Detail auszusehen hat. Allgemein kann sie aber in folgende Bereiche unterteilt werden:

  • Befunderhebung
  • Behandlungsplanung
  • Verlaufsdokumentation
  • und zuletzt der Therapiebericht.

Bei der Befunderhebung stellt der Physiotherapie die Beschwerden und Einschränkungen des Patienten fest. Mit den erhobenen Informationen werden gemeinsam mit dem Patienten Therapieziele festgelegt und die ersten Behandlungsmethoden (Behandlungsplan) ausgewählt.

Für diese ersten Schritte sind zwei Instrumente wichtig: ICF und SMART. ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) ist eine standardisierte fachspezifische Sprache, mit welcher die betroffene Körperstrukturen und Aktivitäten formuliert werden. Diese werden mithilfe von Anamnese, Untersuchungen und spezifische Tests festgestellt.

Anschließend sollten Therapieziele anhand der SMART-Ziele formuliert werden: Die SMART-Formale stammt eigentlich aus dem betriebswirtschaftlichen Projektmanagement, lässt sich aber sehr gut in die physiotherapeutische Behandlung übertragen. SMART ist ein Akronym für die Adjektive: spezifisch, messbar, akzeptiert, realistisch und terminiert.

Im Anschluss an eine gute und zielorientierte Befunderhebung und Behandlungsplanung sollten alle durchgeführten Behandlungsinhalten, sowie die Reaktion des Patienten und entsprechende Besonderheiten dokumentiert werden (Verlaufsdokumentation). Der Therapiebericht wird dann an den behandelnden Arzt geschickt. Er beinhaltet alle vorher genannten Bereiche.

Wenn die Dokumentation in der Physiotherapie in den beschriebenen Schritten gut umgesetzt wurde, sind die Vorteile dieser recht eindeutig: In der Physiotherapie werden oft unnötige oder unwirksame Behandlungen durchgeführt. Mit einer guten Dokumentation können die Physiotherapeuten jedoch ständig kontrollieren, ob die eingesetzte Behandlungsmaßnahme ihre Wirkung zeigt und richtig eingesetzt wurde. Wurde die Therapieziele erreicht und konnten die Beschwerden des Patienten gelindert werden? Zusammengefasst: Eine gute Dokumentation zeigt die Wirksamkeit der physiotherapeutischen Behandlungen auf.

Übrigens: In Deutschland gibt es sogar eine Dokumentationspflicht für Ärzte und nicht-ärztliche Heilberufe (gemäß § 630f BGB sowie laut Rahmenverträge mit Ersatz- und Primärkassen).

Warum ist die Dokumentation in der Physiotherapie so wichtig? Lesen Sie hier den passenden Beitrag zum Thema.